Teilnahmeerlaubnis für Freizeitangebote der Jugendpflege

Datum*

Aktion*

Treffpunkt*

Geplante Rückkehr*

Kosten*

Teilnehmerbetrag bezahlt am

Teilnahme*Hiermit gestatte ich meinem Kind an den Freizeitaktivitäten der Stadt Aschersleben teilzunehmen.

Teilnehmerbetrag erhalten

Hiermit genehmige ich Bildaufnahmen von meinem Kind zum Zwecke der zeitlich und örtlich ungebundenen Berichterstattung.*Ja
Nein

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Krankenkasse (bitte Chipkarte mitgeben)*

Ich bitte Sie, bei meinem Kind folgendes zu beachten

Mein Kind darf sich unbeaufsichtigt frei bewegen?*Ja
Nein

Vor- und Zuname*

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl, Wohnort*

Telefon privat

Telefon dienstlich